2016/11/30 下午1:00:01 星期三

下载  |  手机版  APP  加入收藏

导航栏目

联系我们

地址:辽宁省大连市甘井子区黄山路1号

电话:155-4231-2712

邮箱:dengderui@sian.com

邮箱2:18645825999@163.com

联系电话:13591734288

张继宗:13501017815

王正修:13840977966

邓德锐:15524773222

孟庆峰:18645825999

监狱犯人伤病关系法医学鉴定3例分析 作者/胡宏远,王家昱,赵凯

发表于《中国法医学杂志》 2012年11月 第27卷 总第135期

全国法医临床学第十五届学术研讨会专刊

 

监狱犯人伤病关系法医学鉴定3例分析

 

    胡宏远,王家昱

( 大连市人民检察院 辽宁 大连 116012)

【关键词】法医临床学;伤病关系;鉴定

【中图分类号】DF795.4 【文献标识码】B 【文章编号】1001- 5728(2012)0S-00

 

 

 

监狱犯人是一类特殊人群,接受强制改造、生活环境封闭等因素,往往存在一些心理障碍,如人格障碍、刑期恐惧症、精神性瘫痪、诈病、疑病症、精神性尿闭症等。当具有心理障碍的罪犯在监管中发生外伤时,其伤病症状表现有时非常突出或奇特,在对其进行法医学鉴定时,应具体分析其伤病关系。下面就3个实际案例进行分析。

1 案例资料

案例1. 腰背部外伤与双下肢瘫痪的关系

冯某,男,22岁。 2009年10月22日到监狱服刑,因不能完成生产任务,10月29日被他人用胶皮管打背腰部30多下,伤后不能行走。监狱医院病情介绍:冯某于11月28日午后1点,因左腿麻木来院就诊。查体:血压、脉搏、心肺正常,生理反射正常,病理反射未引出,双下肢肌力下降、肌张力正常。初步诊断为左下肢麻木原因待查。12月8日因左下肢麻木,活动不利再次就诊,查体:体表未见伤痕,四肢肌力、肌张力均正常,双侧足底反射、膝反射、腹壁反射均正常,病理反射未引出。经医院会诊诊断为左下肢功能障碍,轻瘫原因待查。2010年3月9日诉:腰部外伤后左下肢功能障碍。查体:左下肢不能活动,不自主痉挛。辅助检查:腰椎X光片示腰椎未见异常。诊断:腰部外伤后左下肢功能障碍。

市中心医院门诊病历记载 2010年4月7日:腰部有外伤史,左上肢麻木、双下肢痛无力4个月。查体:C3-5 棘突压痛(+),肱二三头肌反射、双上肢肌力正常,腰椎棘突压痛(+),双下肢肌力正常,双膝反射亢进,双跟腱反射(+),腰椎MRI:未见异常,颈椎MRI:C3-4、 C4-5间盘突出改变。诊断:颈椎间盘突出。10月15日自诉双下肢无力1年,查体:双下肢肌张力正常,肌力5级,可扶墙行走,双上肢感觉运动正常。辅查:肌电图示左正中、尺神经感觉神经传导减慢。医院CT检查报告:头部CT平扫未见异常。肌电图报告:左三角肌、左股四头肌均未见明显神经源性及肌源性损伤;左正中神经、左尺神经、左腓总神经运动神经传导速度均正常;左正中神经、左尺神经感觉神经传导速度均减慢;左腓肠神经感觉神经传导速度均正常。

法医学检查  左侧肢体活动无力11个月。自诉:2009年10月29日,被人用自制胶皮管打腰和后背,约30多下,后来上楼走不了路,出工时需别人背着。转到另一监狱队后有时能走路了。检查:拄单拐(右侧)进入,神志清晰,言语清楚,站立时,左侧下肢肌肉颤抖,不拄拐时能缓慢行走。左下肢肌肉无萎缩,左右肢体感觉无障碍,双上下肢肌力、肌张力正常,双侧腱反射活跃,霍夫曼征(±),腹壁反射、提睾反射正常,巴彬氏基征(-)。

    分析论证  被鉴定人11个月前腰背部被胶皮管抽打、继而立即不能行走、而后在监狱又能拄拐行走,现有左下肢无力,经检查主要表现为:(1)站立时左下肢颤抖,似无力状;(2)双上、下肢腱反射活跃。双下肢肌肉无萎缩,感觉无障碍,肌力、肌张力正常,病理反射未引出。辅助检查:膝关节X线、头部CT检查未见异常、颈椎MRI检查除C3-4、 C4-5间盘突出改变外其余正常,腰椎MRI未见异常。肌电图检查未发现下肢神经源性损伤的表现。被鉴定人所表现的症状不能从客观检查结果上得到解释,且检查结果未发现引起“左下肢无力”的神经肌肉等器官器质性改变,与被鉴定人自述的“腰背部被胶皮管抽打”无因果关系,应属于功能性改变或伪装,不评定损伤程度。

案例2 .肢体外伤与舞蹈症的关系

吴某,男,41岁。2009年4月9日入劳动教养所。自诉在劳动教养所被人拳击头部,2010年2月出现手足活动不灵以及不自主运动。

市人民医院门诊病历记载2010年2月26日,背痛2天、进食差2天、手足活动不灵,全身乏力。查体:神清语明,双瞳孔直径2.5mm,光敏,眼球活动自如,余(-)。头部CT报告:颅脑未见异常。3月1日,5天未进食,有心悸,尿Rt:Vc++,URO+,KET++,PRO+。3月4日,全身不自主运动十月余(其父有类似表现)。查体:颅神经如常,双手、足不自主运动,四肢肌力ⅴ级,双腱反射对称存在,双Babinski’s征(-),深浅感觉对称存在。头部MRI报告:脑内小缺血灶。2011年3月7日,四肢不自主抖动一年余。头MRI报告:脑内小缺血灶。查体:神清、语明,饮水吞咽正常,颅神经(-),四肢肌力正常,腱反射略低。诊断:不自主运动(舞蹈症?)。3月29日 脑MRI:小脑略萎缩。查体:四肢不自主舞动,指鼻轮替不良,四肢ⅴ级,双病理征(-)。诊断:舞蹈症(汉亭顿舞蹈症可能性大)。

法医学鉴定检查主诉:全身不自主舞动1年,逐渐加重伴言语笨拙。一年半前入教养院,因干活慢经常被同伴拳击头部,持续1个月,问及头部头皮是否有损伤,回答头皮没有破裂以及血肿,无昏迷,此后出现头、手不自主舞动,逐渐加重,不能工作,行走费力。近几个月先后多次就医,诊断“舞蹈症”,未服药。检查:背入室,神清,言语笨拙,头型如常,面部及躯干、双上肢不自主运动,有舞蹈样表现,智能尚可,思维逻辑正常,眼震(-),四肢肌力ⅴ级,共济差,四肢腱反射活跃,双侧Babinski’s征(-),平衡障碍。阅头部MRI:大脑皮层略萎缩。调查家族史,有亲属、邻居、街道办公室人员证明,被鉴定人的父亲及爷爷均患有舞蹈症,并先后死于该病。

    分析论证根据医疗资料、有关案情及本次检查所见,被鉴定人所患疾病为舞蹈症(考虑为家族遗传性小脑性共济失调,汉亭顿舞蹈症不除外),所患疾病属于常染色体显性遗传病。被鉴定人自诉有头部外伤史一月余,外伤无头皮血肿以及昏迷症状,无案情调查以及病历材料佐证,本次检查亦未发现头部损伤痕迹,如头皮破裂形成疤痕、颅骨骨折、颅内出血等。因为所患疾病属于常染色体显性遗传病,故认为自述的头部外伤与舞蹈症无关,不评定伤情程度。

案例3. 头枕部外伤与右侧肢体瘫痪的关系

王某,男,31岁。2009年3月29日被他人抱腿摔倒,头枕部着地,而后出现右侧肢体瘫痪等症状。

中心医院急诊病历记载 2009年3月29日20:50,在狱中与他人玩耍时撞伤右颞部,当时抽搐,昏迷,醒来后双目凝视,呼之不应。查体:平车推入,P80次/min,BP100/80mmHg,双目凝视,呼之不应,查体不配合,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。右颞部头皮下肿胀10cm×10cm左右,余因不配合无法查体。腹平软,四肢无自主活动。颅脑CT未及明显异常。脑外科会诊:病史同前,缄默,双瞳孔等大正圆,双侧生理反射存在,病理反射未引出,右枕部头皮下血肿。颈椎CT无明显异常。21:45时病人诉头痛加重,双上肢抽搐,左下肢可见自主活动,右下肢不自主活动,问话不答,余查体同前。23:10骨科会诊:神志清,查体不配合,不语。查体:右下肢僵直,感觉检查不配合,肌张力不高,余肢体肌力ⅴ级,无苍白麻木,跟腱反射存在,巴氏征及踝阵挛等均未引出,颈部略有压痛,略有弥散,霍夫曼征阴性。2009年3月30日,9:45,患者一般状况好,生命体征平稳,后枕部略肿胀,双瞳孔等大正圆,直径3.0mm,光敏,伸舌居中,颈托外固定,胸廓对称无畸形,挤压痛(—),叩清音,听诊双肺呼吸音清,腹部软,肝脾肋下未及,全腹无压痛,叩鼓音,听诊肠音正常,左侧肢体肌力正常,右侧肢体肌力Ⅳ-Ⅴ,双下肢病理反射(—),初步诊断:头颈部外伤。脑电图报告:正常。颅脑MSCT、颈椎MSCT平扫未见明显异常。颈椎MRI诊断:C3/C4,C4/C5,C5/C6椎间盘轻度膨出。

监狱医院病历记载 2009-3-31日该患入院后诉:头痛,排尿困难,下导尿管尿排出。4-9日该患回顾:2004年头右侧钝器伤,致右侧肢体活动受限(2月余),在市中医院治疗。              

法医学临床学检查:主诉:头痛,右侧肢体不能活动,右半身麻木,睾丸回缩(偶尔),排尿困难。检查:神志清,言语清晰,思维逻辑正常,查体合作。头形如常,头枕部未见挫裂伤疤痕,双眼球运动自如,双瞳孔直径3mm,光反射灵敏,右面部痛觉自诉消失,面肌对称,伸舌居中。颈软,克氏征(-)。右上下肢肌力0级,有轻度废用性肌萎缩,右手指部分屈曲状(亲属称与以前外伤有关),右上下肢肌张力略高,右上肢腱反射较左侧活跃,右Hoffman’s(±),双膝腱反射活跃,右chaddock’s(+),左侧跖反射存在,完全右侧偏身感觉减退至消失。腹壁反射、提睾反射存在。导尿管导尿。行腰椎CT和肌电图检查报告:腰5/骶1间盘突出(左后外侧型),肌电图报告:右下肢神经源性损害(根、根以上损伤可能性大),右桡神经、伸指总肌肌支损害。

精神状态检查:神志清,定向力佳,领悟及表达能力正常,对自己的不适感表达清楚,并有渲染成分。检查中存在明显的自我中心,考虑过多,并对目前状况不满,含有做作和夸张成分。强调可以自己出钱去外面医院治病,时有愤怒,时有悲伤落泪,情感有波动性,但与外界环境协调。自述有剧烈头痛,肢体抽搐,抖动,眼花,重影,肢体麻木,失动,“患肢感觉丧失”,大小便失禁,夜眠不佳等,其全身不适感具有多样性特点,并具有自我暗示和被暗示性。在经过暗示后瘫痪僵直的右下肢可以支撑多时,并在无意中出现推动的动作。整个检查没有引出其他精神方面异常,智能,自知力完整。

       2009年6月18日,邀请某大学附属第一医院神经内科专家对王某的伤情检查并会诊。检查结果同5月12日检查。问诊发现有长期服用“去痛片”病史,自诉为单眼复视,而不是双眼复视。建议行头和高颈段MRI检查、眼科检查、视觉诱发电位检查、脊髓诱发电位检查。2009年7月9日头颅MRI报告:未见确切异常,颈椎MRI报告:C3/4间盘略向右后方突出、C4/5间盘略膨。视觉诱发电位检查:正常VEP。 脊髓诱发电位检查:正常右正中神经SEP,异常右胫神经SEP:P40-P21延长。

分析论证  王某主要外伤为头右颞枕部着地,形成头皮下血肿。损伤后症状主要表现为:抽搐,昏迷,醒来后双目凝视,意识逐渐恢复,右下肢无自主活动,右下肢僵直。脑CT未见异常,颈椎MRI诊断C3/C4,C4/5,C5/C6椎间盘轻度膨出,初步诊断头颈部外伤。在监狱医院住院期间,出现右上肢感觉运动障碍,右半身麻木,排尿困难(后来好转),睾丸回缩(偶尔),单眼复视。两次检查,一次请神经内科专家会诊,客观检查如肌电图、脊髓诱发电位存在部分异常,有一些症状和客观检查异常可与腰颈椎间盘轻度膨出有关,但头部、腰部、颈椎的MRI和CT检查结果无法完全解释右侧感觉和运动障碍、排尿困难、睾丸回缩,单眼复视等症状。

综合多次的病史调查和临床体检会诊,被鉴定人的病情具有以下特点:(1)具有明确的头部外伤史,而后出现右侧肢体瘫痪,但伤后的多次检查未发现有确定的损伤定位;(2)随着治疗和卧床时间的延长,其自诉症状和表现与日俱增(逐渐出现用客观检查无法解释的肢体运动与感觉障碍、排尿困难、睾丸回缩,单眼复视以及植物神经紊乱等体征);(3)在用器质性损伤无法诠释的异常表现的同时,被鉴定人具有高度的情感性和暗示性,情绪波动、变化快,转化快、自我中心明显,自述的不适感比较丰富,存在一定的获益愿望,有一定的做作和夸张成分,但意识、思维、记忆、智力、领悟、表达等方面如常。在排除和用器质疾病无法解释其躯体异常时,存在心理社会因素作为诱因的癔症性运动和感觉障碍,病程迁延、社会功能受损。对照《中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3》,其患疾病符合癔症的诊断标准。被鉴定人本次头部外伤事件是癔症的诱因。不评定伤情程度。

【作者简介】胡宏远,男, 硕士,主要从事法医病理、临床学鉴定和研究工作 。

大众咨询 法医常识 教育培训 法医小说 求职招聘 官方微博
主办单位:中国法医学会法医临床专业委员会官方指定合作网站  电话:155-4231-2712  技术支持:整合科技