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医疗因素对法医损伤程度鉴定的影响

医疗因素对法医损伤程度鉴定的影响

邓德锐

(辽宁省大连市公安局  辽宁 大连  116031

 

医疗因素对于损伤程度鉴定有其特殊意义,伤者受伤当时的情况以及伤情发展和救治过程主要参考医疗记载来了解,办案单位和法医通常都不会介入,因此对于这些方面医疗材料起的作用是无法替代的,甄别和借鉴医疗记录,加以综合分析,可以科学准确地得出鉴定结论;相反,受不准确、错误、甚至虚假医疗记录的误导,也将直接影响鉴定结论的准确性。

笔者对近年来的法医实践进行了总结,提炼出较为典型的案例,分为几个类型加以分析,和法医同行共同探讨:

1 与医疗条件相关的情况

损伤的转归和最终结局与医疗条件有着直接的关系,医院的级别、医疗设备、医生的诊疗水平和操做技能与损伤的转归是相辅相成的。

1.1 医疗部门的硬件差别很大

像船医和地方卫生院、诊所跟本无法提供县级以上医院水平的医疗服务。笔者参与过多次涉黑案件伤者的鉴定,案件多年代久远,有的甚至是十几年前的案件,损伤现已完全愈合。而且部分伤者仅在卫生院或诊所就诊,治疗的效果很不理想,所保留的材料也很有限,鉴定时应考虑当时医疗条件,适当参照调查情况,但一定要把握原则,不能一味配合办案单位,必要时可仅对病志和影像材料中所记述的内容进行分析。船员出航受伤时常由船医或有经验的船员紧急处理,一般要多日才能靠岸治疗,就诊的医疗机构医疗水平差距很大,有时还有国外的医疗机构,因此提供的材料极不正规,对于这种情况应该要求办案单位尽量收集各方面的证据如询问笔录、航海日志、船医记录等,与外事相关的应密切与外事部门、法制部门合作,病志材料应找有专业资质的第三方机构来翻译。

1.2医护人员素质差别有时影响更大

损伤能否得到及时有效的治疗,医疗材料是否规范完整很大程度上是由此决定的。一般认为在进行损伤程度鉴定时,既不能因医疗效果好而减轻原损伤的程度,也不能因医疗处理失误和医源性损伤而加重原损伤的程度。要尽可能排除医疗过程的不同参与作用,以损伤当时的伤情和损伤的自然转归为依据,做出综合鉴定,但在法医实践中很难做到。

1.2.1原发损伤并不严重,治疗后预后不良的情况

笔者近年来遇到过数例尺骨鹰嘴骨折、胫骨平台骨折损伤程度相仿,均较轻,但因医疗水平的差异预后情况截然不同,有的甚至达到重伤的标准。笔者认为对于此类案件虽然应该侧重于损伤当时的情况,同时也要酌情考虑医疗因素的影响,毕竟偏远地区伤者因经济等因素是很难到三甲医院这样等级的医疗机构治疗的。

1.2.2手术指征不明确即开腹开胸的案例在现在的法医实践中很常见,对于这种情

况应具体问题具体分析,对于有一定量积血开腹开胸探查却无明显胸腹腔内部脏器、血管损伤的应酌情考虑手术对身体的损伤。对于完全没有手术指征的以及术中所见与实际伤情不符的应对医疗材料的可靠性进行甄别,有误诊和夸大病情的要去伪存真。笔者就曾经遇到一例完全没有手术指征剖腹探查也没有腹腔内部脏器、血管损伤,手术记录中却记载有1000毫升积血的案例,最后笔者将其评定为轻伤。

2 医疗部门的管理

管理也是很重要的因素,有好的硬件和人员,管理混乱、工作程序不严谨也会对我们的鉴定工作也会造成很大的影响。

2.1 医保制度实行后用他人医疗卡进行诊断治疗,病志和影像材料出现姓名不符的情况  

此时医疗部门进行更正是否可信,需要办案单位的调查来配合,笔者曾经遇到经调查确认条码日期与病志记载日期不符,伪造病志的案例。

2.2 因他人原因所致的损伤不属于医保范围

伤者为了享受医保,常会编造主诉、病史,医疗部门对此也不会深究,因些常有与案情不符的情况出现,最常见的是因外力作用失去平衡的摔跌伤,此时如果调查情况不明确,笔者认为应当只对损伤程度进行评定,而不要去分析损伤与外力的关系。

2.3 病志书写及保存管理混乱

尤其是急诊病志。对损伤当时的一些生命体征的记载不确切,如呼吸困难、大量出血这类非量化的描述很常见,而没有每分钟呼吸次数、血压这些客观指标,当然这也与急救时情况紧急有一定的关系。对于这部分案例只能根据原发损伤的程度、后继的住院病志来综合分析。

3 医疗观念的差异

除了对损伤的诊断和治疗情况,法医更加关注伤者的外伤史、成伤方式和一些量化的指标等一些与条款相关的内容,而临床医生往往只关心诊断和治疗,这种观念差异对最终成形的医疗材料有时有着决定性的影响。

3.1 医疗部门仅注重对损伤的治疗

对损伤当时的情况以及与本次外伤的关系缺少认识

3.1.1肋骨骨折

是笔者实践中遇到最常在初诊中被漏诊的损伤,当肋骨单纯线性骨折时通过X线片完全无法诊断,有时CT也无法确诊,往往在骨痂形成时才被诊断,这时影像材料仅表现为陈旧性骨折,如无损伤当时和之后连贯的医学及影像材料佐证,则无法确认肋骨骨折是否为本次外伤形成,这时医疗过程是否完整,病志及影像材料是否齐全才是鉴定的关键。

3.1.2外伤性鼓膜穿孔

本身诊断难度不大,但医生几乎从不对引起穿孔的原发损伤有所关注,而且常常不对穿孔形态的进行描述,而这时损伤当时鼓膜像就成了鉴定的关键,部分地区的鉴定机构强制要求提供鼓膜像,否则不受理鉴定就是这个原因。

3.1.3眼、耳等感觉功能障碍

常为一个渐进过程,伤时可无明显表现,等后遗症发生后,因缺少对当时的原发损伤的检查和诊断,已无法对后遗症与损伤的因果关系进行确认。

3.1.4部分医疗部门缺少对陈旧性损伤的诊断的定性

常见于脊椎压缩性骨折、轻微眶壁骨折等通过普通影像学检查确认有难度的病例,这样很容易误导鉴定人,即便鉴定人能够分辨对伤者及办案单位解释的难度也较大。

3.2 部分损伤已构成轻伤,但由于对人体的影响很小,临床医生有时不会做出诊断

笔者常见到在影像材料中有明确的脑挫伤,但因程度轻微,诊断和描述中完全没有提及的情况。

3.3部分伤者全身多处损伤

医疗部门对相对轻微的损伤有时在初诊中常常漏诊,补充诊断中虽然一般都能正确诊断治疗,但有时没有对引起这些损伤的原发损伤进行描述,这样就无法确认这些损伤与本次外伤的因果关系。

3.4对于某些原因确定困难的病例

轻率的诊断为相应部位轻微外伤所致,如外伤引起的脑梗、心包积液、流产等,医疗单位的逻辑是既往伤者病灶区无损伤,而疾病出现于相应部位损伤后,这样对于医学诊断是合理的,但无法成为损伤程度鉴定的依据。如脑梗最常见的原因是脑血管疾病,心包积液是炎症,流产是染色体异常,这还仅仅是最常见的原因,与损伤相当的因素还有很多,不除外所有这些原因根本不能确认损伤与疾病的关系。此类损伤通常只能通过病理检验直接确认,但由于是活体鉴定,一般只能通过排除其他原因,用排除法来分析。

综上所述,医疗因素由于其特殊性,在现有的司法体系和技术条件下,想完全排除其对损伤程度的负面影响很难做到。我们在鉴定工作中,要对可疑的医疗资料反复复查和甄别,去伪存真、纠正谬误,重视医疗材料以外的证据的采集,不要拘泥于常规的检查方法,只要对鉴定有帮助,可以开拓性地利用多种检查方法,要综合各方面的信息,去粗取精、去伪存真,既要有机借鉴医疗记载,又不能过于迷信临床权威,必须正确处理好这些相关因素之间的相互作用和关系,才能确保鉴定结论的客观性、关联性和准确性,为司法实践提供科学准确的证据。 

 

 


 


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