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发表于《中国法医学杂志》 2012年11月 第27卷 总第135期

全国法医临床学第十五届学术研讨会 专刊 

法医临床学鉴定存在问题及相应策略

 

邓振华

(四川大学华西基础医学与法医学院  华西法医学鉴定中心

教育部法医学重点学科  四川 成都610041)

 

关键词】法医临床学;问题与策略;鉴定

中图分类号DF795.4 文献标识码B 文章编号1001- 5728(2012)0S-00

 

损伤程度与伤残等级的法医临床学鉴定,是我国法医临床学教学、科研与鉴定实践的核心内容与任务,因固有特征涉及分支学科面广,如神经外科学、神经内科学、骨科学、医学影像学、耳科及临床听力学、眼科及视功能学、临床电生理学、康复医学等,且部分学科专业性较强,并成为鉴定实践中的难点。实际有的分支学科在国外已发展成许多独立分支学科,如法医听力学、法医放射学、法医眼科学、赔偿医学等。而在我国该学科属新兴边缘交叉学科,处于逐渐完善与成熟的过程,无论鉴定人技术水平、职业操守、鉴定相关技术标准和规范均亟待进一步完善与充实。为彰显其法医鉴定作为科学证据-公正客观准确的目标,实现其鉴定文书的格式和内容的规范性;检验过程的符合性和完整性;分析说明合理性和逻辑性;鉴定意见的准确性、完整性、合法性和可靠性。针对法医临床学鉴定全流程中各环节存在的一些问题,现本文就鉴定技术环节中突出问题进行如下探讨。

1 案件合同评审与受理

1.1把握鉴定时机,是鉴定意见正确的基本保证

现行相关损伤程度鉴定标准总则和附则中均无明确鉴定时机的规定,相关GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》、GB/T16180-2006《劳动能力鉴定  职工工伤与职业病致残等级》标准仅有医疗终结或医疗期满的原则规定。而在鉴定实务中部分案例因鉴定时机把握不当,备受质疑,亦是造成多次或重复鉴定的缘由。

若以损伤后遗功能障碍作为鉴定的根据,部分种类的功能障碍,不会呈永久不变的理想状态,仍会随着时间延后(伤后6-12月)而变化,多数逐渐减轻,如体表瘢痕、瘫痪、言语功能、关节及肢体功能、大小便功能等,特别是在规范康复之后,此过程短则6-12月,长则数年;个别少数反而加重。2011年司法部颁布《法医临床检验规》)3.2条对检验时机的相应规定。

还有部分案例可能出现延迟性的晚期并发症,建议在司法鉴定协议书中注明并告知此类情形出现可行补充鉴定。如颅脑损伤后数年出现的晚发癫痫及脑积水等;股骨颈骨折后晚发股骨头坏死;体表、深部或邻近腔道瘢痕出现逐渐加重邻近器官功能障碍及畸形狭窄;儿童及青少年颅脑损伤后残疾鉴定、儿童及青少年长骨骨骺损伤、眼球损伤后视网膜剥离、腹部损伤晚发肠黏连等。

1.2 全面完整收集与审查鉴定材料,是鉴定意见准确的基本前提

鉴定资料是指存在于各种载体上与鉴定事项有关的记录。病历资料是法医临床学最重要的鉴定材料和依据。鉴定人应针对委托鉴定事项、损伤部位及性质、诊疗过程等,全面完整收集相关鉴定材料,特别是如首诊病历、手术记录、临床病理切片、影像资料、电生理检查原始记录,当然不是单一病情证明、检查报告单。若单页病情证明单或临床检查报告作为唯一鉴定依据须慎重。

被鉴定人和委托方有义务和责任提供相关鉴定材料,并对鉴定材料的真实性、来源合法性承担责任。若涉及致伤方式、致伤物等鉴定,不能完全依据诊疗病历资料,或病历材料中病史的陈述的致伤方式、致伤物等情形确定,若须查证及核实,经由司法机关委托并提供相关鉴定材料,包括现场勘验检查、调查询问、致伤工具调查和提取检验等。

1.2.1审查鉴定材料原件

如医院盖章复印件或原始影像资料,留存复制件或电子存储介质为载体的数字电子图像。应对送检鉴定材料的完整性、来源可溯性进行审查。不完整或伪造、篡改病历会会增大鉴定错误的风险,甚至导致错误鉴定意见。

案例1.因篡改影像学报告单,鉴定人未复阅或请专家客观影像资料片,导致影像诊疗诊断(部位、程度、性质、新旧等)错误。

案例2.伪造生命体征及手术记录、相关关键损伤情形记载粗略的病历材料,其后调查在场急救医生未行生命体征检查,且事后B超核查未发现手术记录中颈内动脉断裂并结扎。

1.2.2充分了解案情,全面完整收集相关的鉴定材料

特别是涉及伤病关系或伤前存在其病损等,当事人有隐匿或委托人未提供相关案情和病历资料,常会增大错误的风险。

案例3:同一案例公安和检察院委托伤情鉴定意见分别为重伤轻伤,其查明缘由检察院未送检首诊医院的病历材料。

1.2.3接受当事人/律师委托鉴定,应甄别送检材料真伪

应建立对送检材料的真实性和同一性的甄别程序与制度。

案例4.串通医生冒用他人胸部影像学信息

2 法医临床学检查

根据委托事项和涉及具体鉴定内容,确定相应检查策略,或重新检测瘢痕、关节活动度、肌力状况等,或通过影像学(X线片、CT、MRI、B超检查),核实原始损伤与创伤后遗病变,或通过电生理检查、生化检查、尿流动力学检查、直肠肛管功能检查等评估创伤后相应器官肢体功能状况。

2.1针对鉴定事项及内容,详细全面检查并准确记录

应针对鉴定的关键点,制定检查方案,实时记录包括阳性和有鉴别价值的阴性等足够信息。

2.2 选择客观定量检查方法,并符合相关各类鉴定规范

采用客观检测技术是鉴定意见正确的必要条件,并符合科学证据的要求。《法医临床检验规范》(SFIZ JD0103003-2011) 、《听力障碍的法医学评定》(GA/T914-2010)、《视学功能障碍法医鉴定指南》(SFIZ JD0103004-2011)、《男子性功能障碍法医鉴定规范》(SFIZ JD0103002-2010)。

2.3 采用多种记录方式,相互印证

特别是作为鉴定依据体表瘢痕、躯体缺损畸形、关节活动度、肌力状况。

《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)3.13条规定:对体表损伤、肢体畸形、缺损或者功能障碍应当拍摄局部照片。

案例4.眼损伤早期记录不详细、且未照像。

3 鉴定意见的论证分析

鉴定人根据送检鉴定材料和检验结果,结合证据学规则、疾病发生发展病变规律等医学原理和法医临床学鉴定原则所形成的鉴定意见。是鉴定文书的关键部分,反映出鉴定人论证及逻辑分析的过程,同时应反映出鉴定人采用的方法科学性,检查结果准确性,结论可靠性等信息。

3.1 首先明确外伤史及损伤情形,继而确证原始损伤状况、损伤存在与否

主要是通过外伤史、伤后症状体征、诊疗过程、辅助检查,并依据病历材料中的客观信息,并对病历材料甚至专家会诊意见进行进一步梳理,包括①原始损伤的事实;②损伤发生发展及转归;③确认原始损伤和后遗功能障碍的客观依据;④新旧伤及伪装的鉴别。即仅依据病历中的客观信息和鉴定检查中客观检测技术去印证原发损伤及后遗功能障碍的存在与否,最终作出确诊诊断。而不是依据送检查病历中的诊断(入院、出院甚至术后诊断、影像诊断、电生理诊断),比照相应标准条款得出鉴定意见。

3.2 应用因果关系理论,公正评价伤病关系和/或界入医疗行为对损伤后果的参与度

依据原因力的性质、大小、作用持续时间同后果或结局等性质、程度和范围、程期,应用哲学因果关系和医学原理进行评价。

3.3 正确掌握各类标准损伤程度、残疾等级鉴定原则,准确具体条文含义

目前部分标准中部分条文此款原则和笼统,不明确,缺乏可操作性,部分案例错误地盲目采用总则和分级原则作为条款或不准确援引条款,因此应正确掌握条款原意和相关主流学术观点。

【作者简介】邓振华,男,教授

  

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